제 목     성 명     성 별   남자 여자   생년월일   ( 2003-04-01 형식으로 )   나이(만)     직업   선택하세요 회사원 자영업 전업주부 취업주부 대학생 고등학생 중학생 초등학생 무직   회사/학교명   (학생은 학교명/학과/학년까지 써 주세요)   휴대폰   (번호사이 - 를 넣어 주세요)   유선전화   (번호사이 - 를 넣어 주세요)   거주구,동   (ex) 00구 00동 까지만 기입           추가쓰기   (필수)   -> 현재 흡연중인 담배 형태 별 ____브랜드+상세명  / 1주 평균 흡연 횟수 / 사용 기간/ 구입 장소 / 주 흡연 담배 1가지! : 예)  연초_ 메비우스 LBS 옐로우 1mg /  1주 7회 /  1년 / 편의점 전자담배_아이코스 일루마 원 / 1주 2회 / 6개월 / 편의점 액상형_ 릴 토니노 람보르기니 / 1주 20회 / 1개월 / 편의점 주흡연_ 릴 토니노 람보르기니         최근 6개월내 참석한 리서치회사명/참석하기로 선정된 좌담회명 처음이신 분은 : 없음     리서치사   기재