제 목     성 명     성 별   남자 여자   생년월일   ( 2003-04-01 형식으로 )   나이(만)     직업   선택하세요 회사원 자영업 전업주부 취업주부 대학생 고등학생 중학생 초등학생 무직   회사/학교명   (학생은 학교명/학과/학년까지 써 주세요)   휴대폰   (번호사이 - 를 넣어 주세요)   유선전화   (번호사이 - 를 넣어 주세요)   거주구,동   (ex) 00구 00동 까지만 기입           추가쓰기   (필수)   -> 담배 총 흡연기간/ 주흡연담배 흡연기간/ 주흡연담배브랜드 (예/ 레종 프랜치 블랙. 릴 하이브리드 믹스아이스더블, 믹스 레드썸, 테리아 썬펄, 퍼플 웨이브등) :         최근 6개월내 참석한 리서치회사명/참석하기로 선정된 좌담회명 처음이신 분은 : 없음     리서치사   기재