제 목  
  성 명  
  성 별   남자 여자
  생년월일   ( 2003-04-01 형식으로 )
  나이(만)  
  직업  
  회사/학교명   (학생은 학교명/학과/학년까지 써 주세요)
  휴대폰   (번호사이 - 를 넣어 주세요)
  유선전화   (번호사이 - 를 넣어 주세요)
  거주구,동  
(ex) 00구 00동 까지만 기입
       
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질문1) 구체적인 직업/직무(자영업,직장인,프리랜서,파트타이머(업종)/학생(학교명/학과/학년)/전업주부/무직 등)을 기재해주세요.

질문2) 평소 초콜릿을 얼마나 자주 구매하십니까?
1. 하루 1번 이상
2. 1주일에 4~5번
3. 1주일에 2~3번
4. 1주일에 1번
5. 1개월에 2~3번
6. 1개월에 1번 
7. 2~3개월에 1번
8. 6개월에 1번 미만

질문3) 평소 초콜릿을 얼마나 자주 취식하십니까?
1. 하루 1번 이상
2. 1주일에 4~5번
3. 1주일에 2~3번
4. 1주일에 1번
5. 1개월에 2~3번
6. 1개월에 1번
7. 2~3개월에 1번
8. 6개월에 1번 미만

질문4) 다음 중 식품 성분에 대한 알러지가 있다면 모두 선택해주세요.
1. 우유
2. 대두
3. 밀
4. 땅콩
5. 견과류
6. 계란
7. 해당 사항 없음

질문5) 다음 중 최근 3개월 내 구입 혹은 취식한 제품을 모두 선택해주세요.
1. 롯데 가나 초콜릿
2. 롯데 ABC 초콜릿
3. 롯데 크런키
4. 롯데 드림카카오
5. 허쉬(Hershey's)
6. 킨더(Kinder) 초콜릿
7. 킷캣(KitKat)
8. M&M's
9. 스니커즈
10. 페레로로쉐
11. 린트(Lindt)
12. 고디바(Godiva)
13. 기타

질문6) 다음 중 주로 구매하시는 초콜릿을 순서대로 1~3순위 기재해주세요. (ex: 롯데 가나 초콜릿 - 1순위)
1. 롯데 가나 초콜릿
2. 롯데 ABC 초콜릿
3. 롯데 크런키
4. 롯데 드림카카오
5. 허쉬(Hershey's)
6. 킨더(Kinder) 초콜릿
7. 킷캣(KitKat)
8. M&M's
9. 스니커즈
10. 페레로로쉐
11. 린트(Lindt)
12. 고디바(Godiva)
13. 기타

질문7) 실례지만, 귀댁의 세후 월 평균 가구소득은 대략 얼마나 되시나요?

질문8) 미혼/기혼무자녀/기혼유자녀 중 택 1
       
최근 6개월내 참석한 리서치회사명/참석하기로 선정된 좌담회명
처음이신 분은 : 없음
 
  리서치사
  기재