제 목  
  성 명  
  성 별   남자 여자
  생년월일   ( 2003-04-01 형식으로 )
  나이(만)  
  직업  
  회사/학교명   (학생은 학교명/학과/학년까지 써 주세요)
  휴대폰   (번호사이 - 를 넣어 주세요)
  유선전화   (번호사이 - 를 넣어 주세요)
  거주구,동  
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/ 미혼,기혼(자녀유무,자녀나이) :
/ 개인정보동의여부(동의) :
/ 평소 카페/커피 전문점에서 커피 또는 제조음료 음용횟수(테이크아웃, 배달 포함) :
/ 최근 1개월 내에 직접 방문하여 이용한 커피/음료 브랜드(카페) 기재 :
       
최근 6개월내 참석한 리서치회사명/참석하기로 선정된 좌담회명
처음이신 분은 : 없음
 
  리서치사
  기재