제 목  
  성 명  
  성 별   남자 여자
  생년월일   ( 2003-04-01 형식으로 )
  나이(만)  
  직업  
  회사/학교명   (학생은 학교명/학과/학년까지 써 주세요)
  휴대폰   (번호사이 - 를 넣어 주세요)
  유선전화   (번호사이 - 를 넣어 주세요)
  거주구,동  
(ex) 00구 00동 까지만 기입
       
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/ 본인 혹은 본인 가족 중 해당 업종에서 근무하시는 분이 있다면 모두 선택해주세요.
1. 광고 대행사 및 시장조사 관련 업종
2. 컨설팅 관련 업종
3. 보험사, 보험대리점(GA), 보험 설계사 등 보험 관련 업종
4. 손해사정 관련 업종
5. 해당 없음 (관련 직종에 없어야 함)

/ 현재 본인 명의로 가입하여 유지 중인 생명보험사를 기재해주세요. (ex: OO생명, OO라이프)

/ 1년 이내 보험금을 청구한 보험사 및 청구시기를 기재해주세요.
(본인 보험을 청구한 경우 및 가족의 보험을 본인이 직접 청구하고 안내 받은 경우 모두 포함)

/ 해당 청구 건은 어떻게 처리되었습니까?
1. 청구한 보험금이 별도 요청 없이 지급되었다
2. 추가 서류(보완) 요청을 받은 후 지급되었다
3. 추가 서류(보완) 요청을 받고 현재 진행 중이다
4. 청구 금액 중 일부만 지급되었다
5. 보험금이 지급되지 않았다(부지급)

/ 보험금 청구 후 보험사로부터 받은 안내(접수, 지급, 추가 서류 요청 등)는 누가 받아서 확인하셨습니까?
1. 본인이 직접 받아서 내용을 확인했다
2. 본인이 받았지만 내용은 자세히 보지 않았다
3. 설계사나 가족이 대신 받아서 전달해 주었다
       
최근 6개월내 참석한 리서치회사명/참석하기로 선정된 좌담회명
처음이신 분은 : 없음
 
  리서치사
  기재