제 목     성 명     성 별   남자 여자   생년월일   ( 2003-04-01 형식으로 )   나이(만)     직업   선택하세요 회사원 자영업 전업주부 취업주부 대학생 고등학생 중학생 초등학생 무직   회사/학교명   (학생은 학교명/학과/학년까지 써 주세요)   휴대폰   (번호사이 - 를 넣어 주세요)   유선전화   (번호사이 - 를 넣어 주세요)   거주구,동   (ex) 00구 00동 까지만 기입           추가쓰기   (필수)   * 답변 내용만 한줄로(가로) 쭉 기재바랍니다. / 현재 세대원수(가족수) / 결혼여부(미혼,기혼) : / 폐경 관련한 증상 1. 폐경의 징후를 느끼는 분(어떠한 변화로 그럴꺼라고 생각하는지요?) 2. 폐경의 증상이 나타난 분(폐경의 증상으로 나타난 신체적 변화는?) 3.  폐경후 변화된 생활을 하고 있는분(폐경후에 어떠한 노력으로 활력을 찾는지?) / 폐경 관련하여 복용중인 약 : / 건강을 위해 하는 정기적인 운동 :         최근 6개월내 참석한 리서치회사명/참석하기로 선정된 좌담회명 처음이신 분은 : 없음     리서치사   기재