제 목     성 명     성 별   남자 여자   생년월일   ( 2003-04-01 형식으로 )   나이(만)     직업   선택하세요 회사원 자영업 전업주부 취업주부 대학생 고등학생 중학생 초등학생 무직   회사/학교명   (학생은 학교명/학과/학년까지 써 주세요)   휴대폰   (번호사이 - 를 넣어 주세요)   유선전화   (번호사이 - 를 넣어 주세요)   거주구,동   (ex) 00구 00동 까지만 기입           추가쓰기   (필수)   -> 현재 주로 피우는 담배(일반 연초담배, 궐련형 전자담배, 액상형 전자담배 중 선택) / 주흡연담배 브랜드와 제품명 / 하루 평균 몇 회정도 흡연하는지 / 니코틴 파우치 제품을 사용해 본 적 있는지? / 있다면 어떤 제품을 사용해 봤는지?, 가장 최근에 니코틴 파우치를 사용한 것은 언제인지? / 개인정보동의여부(동의) :         최근 6개월내 참석한 리서치회사명/참석하기로 선정된 좌담회명 처음이신 분은 : 없음     리서치사   기재