제 목
성 명
성 별
남자
여자
생년월일
( 2003-04-01 형식으로 )
나이(만)
직업
선택하세요
회사원
자영업
전업주부
취업주부
대학생
고등학생
중학생
초등학생
무직
회사/학교명
(학생은 학교명/학과/학년까지 써 주세요)
휴대폰
(번호사이 - 를 넣어 주세요)
유선전화
(번호사이 - 를 넣어 주세요)
거주구,동
(ex) 00구 00동 까지만 기입
추가쓰기
(필수)
* 답변 내용만
한줄로(가로)
기재바랍니다.
/ 개인정보동의여부
(동의) :
/ 의사로부터 “당뇨 진단 받으신 지 어느 정도 되셨습니까?
/ 당뇨약 복용기간 :
/ 스마트폰을 사용여부
(사용) :
최근 6개월내 참석한
리서치회사명
/참석하기로 선정된
좌담회명
처음이신 분은 : 없음
리서치사
기재
