제 목  
  성 명  
  성 별   남자 여자
  생년월일   ( 2003-04-01 형식으로 )
  나이(만)  
  직업  
  회사/학교명   (학생은 학교명/학과/학년까지 써 주세요)
  휴대폰   (번호사이 - 를 넣어 주세요)
  유선전화   (번호사이 - 를 넣어 주세요)
  거주구,동  
(ex) 00구 00동 까지만 기입
       
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/ 결혼여부(미혼,기혼)/월평균가구소득 :
/ 현재 본인이 흡연하는 담배 종류 및 제품명?
제조(연초)담배,가열식 담배(예: 아이코스, 글로, 히츠 등),전자담배,직접 말아서 만든 담배,파이프 담배/시가,니코틴 파우치,기타 니코틴/담배 제품
/ 하루에 담배를 몇 개비 정도 피우시나요?
       
최근 6개월내 참석한 리서치회사명/참석하기로 선정된 좌담회명
처음이신 분은 : 없음
 
  리서치사
  기재